编者按

　　近日，国务院先后印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》《“十三五”卫生与健康规划》。此前，《“健康中国2030”规划纲要》印发。这些规划事关医疗卫生事业发展与人民身体健康，为我国卫生与健康领域划定了时间表、路线图和工作重点，赢得社会各界广泛关注。本版特约请智库专家撰文两篇，结合健康中国实际现状和趋势，以全国范围展开的现场调研和大数据分析为支撑，对相关内容的内涵、问题和发展思路进行阐述，为我国进一步深化医改与健康中国建设提出理论支持与咨询建议。

国家战略：健康中国的挑战与应对
作者：方鹏骞 陈江芸 

 
　　“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。深化医药卫生体制改革是推进健康中国建设的核心环节之一，推进健康中国建设是深化医改的必然要求，两者紧密相连。推进健康中国建设，要吸取前期新医改的经验和教训，主动迎接与应对新的挑战。

　　成绩与问题并存 困难和挑战仍在

　　健康中国政策制定进入了顶层设计阶段，此前医药卫生体制改革等取得的成果为其打下了良好的基础，但目前还存在如下挑战和困难：

　　体制机制创新有待进一步强化。我国医疗卫生服务体制改革尚处在进程中，一些体制性、机制性和结构性的深层次矛盾依然存在，“看病难、看病贵”的问题仍未得到根本解决。过度治疗（包括过度诊断、过度检查、过度用药）现象仍然存在。改革协调联动不足；各项医疗保障制度尚未形成无缝衔接，重特大疾病保障机制有待进一步建立健全；药价虚高现象仍不同程度地存在，综合施策控制医药费用不合理过快增长的机制尚待建立。

　　深化医药卫生体制改革不到位。“看病难”问题仍然突出。优质医疗资源被虹吸到大医院，医疗服务提供“倒三角”格局改观有限。据国家卫计委统计，2016年10月,全国医疗卫生机构诊疗人次共6.4亿，其中，社区卫生服务中心（站）0.6亿人次，乡镇卫生院0.8亿人次，两者门诊量之和约占全部诊疗人次的六分之一。2016年1—10月，三级公立医院次均门诊费用为291.3元，二级公立医院为189.5元，三级公立医院人均住院费用为12872.7元，二级公立医院为5569.3元。患者医疗费用、个人卫生支出占卫生总费用比重降至30%以内，公平性有所改善，但与世界卫生组织提出的10%～15%的公平筹资体系还有一定差距。

　　医保基金运行存在风险。由于我国已进入全民医保时代，医保的扩面已无空间，由扩面牵动的基金收入增长效应也将微乎其微。按2000—2015年全国城镇职工基本医疗保险基金收入年平均增幅19.75%、支出年平均增幅21.43%的增长率推算，2029年城镇职工基本医疗保险基金将可能出现当期收不抵支的现象。与此同时，过度医疗、药价虚高现象均会加重医保基金运行的风险。

　　外部因素对推进健康中国带来深刻影响。随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，经济发展进入新常态，平均期望寿命延长，健康危险因素增多，慢性病成为主要疾病负担。据《中国心血管病报告2015》，心血管病死亡居城乡居民总死亡原因首位，农村为44.6%，城市为42.51%。2014年以来，心血管疾病的住院费用年均增长速度分别为32.02%、18.90%和24.96%。医疗资源总量不足、卫生服务需求不断增加的结构性矛盾将给健康中国建设带来严峻挑战。

    政府财政投入需加大。“健康中国2030”战略提出，到2030年，主要健康指标基本达到中等发达国家水平，要加大健康投入，卫生总费用占GDP的比重达到6.5%～7%。2014年，我国卫生总费用占GDP百分比为5.56%，医疗卫生财政支出占国家财政支出的比重为6.65%，与2030战略目标仍有一定距离，与发达国家相比仍存在较大差距。

　　另外，在政策推行过程中，因执行主体的素质缺陷和利益倾向、责任与监督机制缺乏、政策解读偏差等，政令不通、执行不力的现象时有发生。

　　攻坚克难 实现目标

　　坚持“创新、协调、绿色、开放、共享”的发展理念。通过理念创新、制度体制创新、发展方式创新、文化创新和科技创新，持续推进医疗卫生服务体制改革，建立健康友好型社会。统筹城乡区域协调发展，完善分级诊疗制度建设，维护健康服务的公平性。打造健康社会、生态社会，打造绿色医疗卫生服务体系。以开放、融合的态度推进健康服务业发展，积极跟进全球健康战略动态，支持促进健康服务业多元发展。完善基本医疗卫生制度，提高医疗服务可及性、可负担性、公平性，实现全民健康服务覆盖。

　　重点建设五项基本医疗卫生制度。一要建立科学合理的分级诊疗制度，抓紧制定本地区资源配置规划，科学界定公立医院和基层医疗卫生机构功能定位，健全完善分级诊疗服务体系。二要建立科学有效的现代医院管理制度，切实发挥公立医院管理委员会作用，推进管办分开，有效履行政府办医职能。三要建立高效运行的全民医疗保障制度，加快推进医保支付方式改革，建立医保部门与医疗机构谈判协商机制。四要建立规范有序的药品供应保障制度，完善药品采购新机制以减少药品流通环节，降低成本，提高效率。五要建立严格规范的综合监管制度，建立健全医疗费用监测公示和考核问责机制，严格控制公立医院医疗费用不合理增长。

　　实现“三医联动”改革。同步进行、协调推进医疗、医保、医药三个领域的改革，防止各自为政、各行其是。要把握保基本、强基层、建机制的基本原则，相互合作，优势互补，构建科学合理的医疗服务体系。要破除公立医院以药补医机制，改革医疗服务价格形成机制，建立现代管理制度，规范药品生产流通秩序，健全医保支付机制，健全利益调控机制，引导群众有序就诊，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力，进一步提升医疗保障的公平性和专业化水平。

　　建立有利于健康的社会治理模式。随着我国经济发展进入新常态，医疗卫生发展要更加注重从体系和结构调整中提高效率。整合相关部门，使之能够通盘考虑卫生系统的供需双方、筹资水平与费用控制、投资与成本等各方面情况，形成整体方案，更好地节约医疗资源，提高使用效率。政府应更多地将医疗卫生与生命、人民健康等相关领域统筹协调，合理监管，重点加强慢性病危险因素的综合控制。

　　持续加大卫生领域财政投入。尤其注重对重大疾病防治、基本医疗保险财政补助、公共卫生服务补助、基层医疗服务体系建设、国家基本药物制度的支持力度。

    要抓好政策的贯彻落实。各级卫生行政部门与医疗卫生机构要提高政策执行过程中的信息透明度，建立严格的政策执行责任追究制度，明确独立的政策执行监督机构。同时，政府要提高政策的精细化水平，抓紧落实和完善已出台的政策措施，制定相关实施细则和具体方法，并根据形势变化，及时预调微调。

　　（作者单位：华中科技大学健康政策与管理研究院；本文系国家社科基金重大项目“基于全民健康覆盖的推进健康中国发展战略研究”的阶段性成果）

我国分级诊疗制度运行中的问题和对策
作者：胡志

　　分级诊疗制度是优化和完善医疗卫生服务体系的重要举措。为加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，我国各省市因地制宜，出台的方案各有侧重，取得了阶段性成果：上海市以“1+1+1”的签约医疗机构组合为突破口；厦门市以“慢病先行，三师共管”为纽带实现大医院和社区医院的衔接；江苏省通过组建医疗联合体在内部实行资源共享；宜昌市实行“互联网+分级诊疗”，搭建分级诊疗转诊协作服务平台。但统计结果显示，2016年1—10月，全国医院总诊疗人次为26.3亿，同比提高5.1%；基层医疗卫生机构为35.6亿人次，同比下降1.1%；医院出院人次数13920.8万，同比提高8.1%；基层医疗卫生机构3278.2万人，同比提高3.2%。可见，更多的医疗服务仍然集中于医院，分级诊疗制度仍处于探索和攻坚阶段。

　　分级诊疗制度实施的关键问题

　　三医联动机制不健全。分级诊疗是涉及卫生计生、医疗保险、物价、发展改革和药品保障等多个部门的长期系统工程，在实施过程中必然会受到政治、社会、经济、多方利益冲突的影响。实行医疗、医保、医药三医联动是推进分级诊疗的关键路径，但是我国三医联动的动力机制不健全，医疗卫生领域的人事编制、绩效考核、收入分配、法人治理等深层次体制机制改革单兵突进，缺乏部门之间的协同合作，尤其是医保支付方式改革、医药购销领域秩序规范落后于医疗卫生服务体系改革进度，严重制约了分级诊疗制度的整体推进。

　　推行分级诊疗缺乏激励机制。我国目前推行的分级诊疗制度主要由卫生行政部门主导，采取行政化手段规划配置医疗卫生服务体系，定位各级医疗卫生机构，并采取半强制性措施促使患者有序就医。这种行政化分级诊疗制度呈现被动状态，未形成有效的激励机制。主要原因有：长效财政补偿机制缺失。政府的基本投入责任未完全落实，分级诊疗给医疗卫生机构带来成本增量和政策性亏损，尚未形成以质量、效率为标准的补偿机制。医疗服务价格形成机制滞后。未形成以成本和收入结构变化为基础的动态调整机制，无法缓解各级医疗卫生机构因技术复杂程度与资源消耗等带来的新增压力，不能体现医务人员的技术价值。绩效考核和薪酬分配机制不合理。各级医疗卫生机构医务人员的收入差距较大，基层医疗机构的全科医生承担公共卫生服务和基本医疗服务两方面工作，其薪酬待遇远低于城市医院的医生。团队签约服务费补偿机制不完善，主观能动性下降。

　　信息化建设落后，卫生资源共享较难。医院信息系统、医保系统、基本公共卫生服务管理系统等多个系统各自独立运行，数据格式不兼容，无法进行数据交换与共享。落后的信息化建设不利于资源纵向流动，难以进行业务协同，降低了医疗卫生服务效率，抑制分级诊疗推进。

　　分级诊疗制度实施的几点建议

　　强化顶层设计，促进三医联动。要在顶层设计和总体规划的前提下，加强协同合作，增强改革的整体性、系统性和协同性。加强医疗保障精细化管理，继续深化医保支付方式改革，发挥支付方式在规范医疗服务行为方面的激励约束作用；完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，合理引导就医流向。建立稳定连续的药品供应保障体系，保证基层医疗机构的药品能与医院对接。

　　构建分级诊疗长效激励机制。落实政府和市场的可持续补偿机制。根据各级医疗卫生机构的政策性亏损和成本增量进行按时合理的投入，建立以分级诊疗实施效果为主要标准的绩效考核机制，改革基层医疗卫生机构的收支两条线补偿方式，探索收入结余激励机制，增强分级诊疗的经济激励作用。

　　以分级诊疗为重点，完善现代化医疗卫生机构运行机制。建立多方参与的医疗服务价格谈判协商机制，根据不同级别医疗卫生机构的功能定位，科学测算服务费用，建立动态调整机制。根据医务人员的职能分工和技术价值合理确定薪酬分配制度，重点向全科医生倾斜。给予基层医疗卫生机构更大的人事决策权和收入分配权，增强其对优秀人才的吸引力。

　　加大信息化建设力度，提高分级诊疗效率。信息化是分级诊疗制度可持续推进的保障。要加快构建区域卫生信息平台，实现各级、各类医疗卫生机构的互联互通，推动优质医疗资源纵向流动；实现医疗、医保、公共卫生等系统之间的对接功能，从而提高医疗服务效率，保证分级诊疗的方便快捷。

    （作者单位：安徽医科大学）

国务院发展研究中心主任李伟：
以创新合作深化“一带一路”建设
作者：本报记者 张胜

　　【智识】 

　　中国企业如何抓住机遇、创造机遇，推进“一带一路”深入实施？在日前举行的第十五届中国企业发展高层论坛上，国务院发展研究中心主任李伟指出：中国企业要通过与沿线国家多接触、多合作，积极捕捉那些已见端倪、尚未凸显的机遇，扩大合作。李伟强调，有一些潜在的合作机会由于受到现有投资贸易政策的限制目前还未真正开展，但可通过政策沟通消除政策和体制机制障碍，把潜在的合作机会变成现实的合作机遇。他表示，随着工业化、城市化进程的不断加快，一些新的合作机会将不断涌现出来，中国企业要抓住政策创造型和发展创造型新机遇，扩大现有合作范围，创新合作方式，不断深化“一带一路”建设。

　　在分享“一带一路”机遇过程中，李伟指出，中国企业要关注以下四点。一要处理好自身发展和生态环境保护的关系。“一带一路”沿线生态环境总体上比较脆弱，沿线人民对本国生态环境状况也越发关注，中国企业要避免历史上一些跨国公司为了自身利润增长，将污染从发达国家转移到发展中国家的做法。二要与当地居民共同分享发展成果。从国际经验来看，进行跨国投资和经营的企业如果不能让当地民众分享合作带来的福利增长，就很难获得长久的稳定发展。三是不仅要对沿线国家的经济发展作出贡献，还要加强“一带一路”软实力建设，推动当地教育、医疗、卫生等社会事业发展。四要增强规则意识。自觉遵守国际通行准则，勇于担当、积极作为，为建设有规则、有秩序，既竞争又合作的世界经济作出应有贡献。

    （本报记者 张胜）

智库运营应向咨询公司学什么

作者：周湘智

　　【智库研究】 

　　智库发展实践充分证明，智库间的竞争是研究质量的竞争，也是内部运营机制的竞争。缺乏科学精微的内部治理，再优质的要素资源也难以转化为高端成果。总体来看，当下我国智库的运营还较为粗放，运行成本偏高，资源匹配不佳，精益管理待加强，加快实现运营现代化已刻不容缓。

　　智库因公益性和公共政策研究的属性而与咨询公司边界分明、不可混同，但商业咨询公司在长期激烈的市场竞争中，逐渐倒逼出一整套先进的运营体系，对我国智库运营具有一定的借鉴意义。

　　学高效精干的运行效率

　　咨询公司非常注重诊治自己身上的“管理病”。世界头号咨询公司麦肯锡的一个重要文化就是“以最快捷的方式，以最少的时间和资源解决工作中遇到的问题”，尽力把客户付费时间效率最大化。

　　发展战略方面，咨询公司也有着精准明晰的功能定位，“只接受客户需要并且做自己能做好的业务”。众多咨询企业就像蜂巢一样各安其位，在细分领域各自深耕，“功能专业化、行业专业化与区域专业化”有力支撑了咨询业开展。

　　咨询公司内部始终保持着健康的淘汰率，对运营成本也有很精到的控制。高级咨询师必须确保咨询项目的数量和盈利能力。人员的杠杆系数、生产率、利润计划、使用利润的决策等都有专门的评估模型。当前，在员工劳动时间和服务收费标准有限的情况下，纷纷通过创新开发、自我教育、存量整合等来销售新颖高端服务。

　　对于智库来说，要进一步强化功能的主线意识、生存的危机意识、运作的市场意识，尽可能压缩行政人员编制，切实建立能上能下机制，不断优化分工协作体系，有力杜绝管理中的“懒、散、弱、穷、乱”。

　　学内容为王的质量坚守

　　咨询界有一句名言：“做出一个咨询品牌需要一群天才踏踏实实地干上至少20年。”从1998年开始，国际咨询公司不断自我加压，深度践行“质量管理”，既重视任务合同的获取，更重视项目实施流程的质量控制，将“自检、互检、抽检”贯穿于服务全过程。

　　在产品结构上，能够根据客户的需求，提供“核心产品+期望产品·增值产品·潜在产品”的“1+3”结构化服务。通过“个性化的服务行为、多样化的服务过程、定制化的服务结果”，给顾客创造差异化、高附加值、能引起共鸣的优质服务。

　　在质量约束上，注重用业绩提升说话。许多咨询公司都奉行一个咨询质量的衡量标准：带给企业的价值产出必须在咨询费用的3倍甚至5倍以上。

　　在服务考核上，咨询公司也有很高的要求。如北大纵横员工的绩效评价采取360度考核法，由客户、上级、同事三者对员工的工作能力、工作态度、工作成果打分，奖优罚劣，泾渭分明。

　　智库要“把重点放在提高研究质量、推动内容创新上”，必须牢固树立质量意识，集中兵力进行内容建设，以成果导向规范行为与规程，在不断预测需求、满足需求、引领需求中凸显价值。

　　学客户至上的服务意识

　　把服务做到极致，给用户带来最大价值是贝恩、普华永道等国际一流咨询公司坚守的价值观。贝恩把提高客户经济价值作为自己的使命，致力于为客户击败竞争对手和争取更多的回报率。不少咨询公司不但能很好地满足客户的当务之急，还尽力满足客户尚未想到的潜在需求。

　　为体现对客户的责任，很多咨询公司都采用著名的“客户满意度模型”来评估。咨询任务结束后，由用户按照“咨询过程无不利影响”“按预算、按时完成咨询任务”“任务行动承诺兑现”“咨询报告质量”“交流、支持、指导”“咨询效果”“达到意外效果”七个层次分别打分，未达到满意分数将立即整改，直到满意。这种每一个细节淋漓尽致体现服务的精神，使不少咨询公司收获了可靠的顾客忠诚度，“回头业务”普遍占到总收益的75%~85%。

　　我国智库尤其是体制内智库，要进一步克服身上的“官气”与“娇气”，以为人民做智库的使命担当，自觉在提供优质真诚的服务中赢得声誉，坚决杜绝“忽悠式”签约、“视察式”调研、“拍脑袋式”研究。

　　学新锐专业的技术手段

　　世界咨询行业在130多年的发展历程中，通过细致的经验总结与技术开发，已在咨询理论、咨询工具与咨询技术等方面形成了一系列专业架构，并且持续完善。

　　很多咨询公司都推出了用于指导咨询活动的专著和咨询工具。如麦肯锡创造了著名的“三层面理论”和“7S模型”，波士顿公司成为价格战、广告战、倾销与反倾销等商业手法的重要推手，还有“经验曲线”“成长与份额矩阵分析”“情势分析”“持续增长方程式”“价值链分析”等，都是咨询公司职业技术开发的典范。

　　强大的技术手段在知识服务中能发挥事半功倍的作用。一个有实力的咨询公司可以在一周内摸清企业的关键问题，一月内彻底了解企业的管理状况。

　　在咨询报告的呈现上，国外很多公司能够熟练地使用直观投影、3D影像甚至VR技术，植入多种语言，在服务营销与传播方面拥有非常完整、成熟的手段。

　　我国智库研究尚处于初步阶段，专业技术手段、分析工具的掌握运用尚未深入，急需着力发展中国的“智库学”，尽快推出中国的“智库操作手册”。

　　学严格周密的员工培训

　　咨询界深谙员工培训的价值，倾力推进学习型组织建设。

　　麦肯锡员工必须参加每年一次的全球培训、各大区的四次培训和每月一次以上的专题培训，对于新员工则有专门的基础培训。所有人员每月还要在一个约定的星期五回到总部，通过互联网进行“Home Friday”学习。

　　许多咨询公司的培训会依照咨询师的标准，首先对员工能力进行“体检”，然后对症下药，力求尽快达到职业化。在项目执行中实施“手把手教”的“教导型学习”也是各咨询公司普遍采用的方式。

　　人员素质对智库兴衰具有决定性影响。智库要建立智库技能标准化体系，注重员工一岗多能、一岗多用能力培养，有效缩短智库能力与发展需求之间的落差。

　　学务实管用的知识管理

　　对于知识服务行业而言，知识管理就是能力管理，知识管理缺位必然出现知识过剩与知识短缺并存。

　　贝恩、波士顿、邓白氏等著名机构都建有完整而庞大的数据库、方法库，依靠现代通信手段联结和传播员工的个人知识，“并将个人专长融入分享信息的集体实践中”，随时为所有咨询顾问提供各方面的支持信息。麦肯锡公司鼓励所有完成项目的员工写出心得体会系统地储存起来，方便其他员工到知识库中找“锦囊”。

　　目前我国智库的知识管理，除了档案整理相对规范外，数据库、知识库建设均严重滞后，一些掌握了专业技能的人对同仁往往也是讳莫如深。要加快建立智库的知识管理体系，强化组织内知识共享的内部激励，打破壁垒，鼓励创新性设想与方案。

　　智刃无锋，何以争锋。好的运营机制就是智库的“锋”，是智库从价值链低端走向高端的利器。中国智库背靠政府和体制大背景，具有得天独厚的条件，再有科学的运营理念与运营技术，我国智库面貌必将出现脱胎换骨的变化。

    （作者单位：湖南省社科院国家治理与公共政策研究中心；本文部分参阅了丁栋虹教授著《管理咨询》，特致谢）