让八成患者回到社区——北京大学人民医院探索医疗卫生服务共同体调查（上）
编者按 看病，是百姓生活中的大事难事。缓解看病难的办法之一就是“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。而现实中却往往是，小病不愿在社区，大病进医院又很难。这中间就在于社区医院的“弱”与大医院的“强”的巨大差距，能否让“弱”的强起来，让“强”的变得更强。北京大学人民医院探索的建立医疗卫生服务共同体的做法，为求解这道难题给出了一个答案，我们期待出现更多探索性改革经验。
现状：“二八现象”凸显医院系统职能倒置
在北京生活的人都知道，每天上午，北京各大医院的门前都是拥堵路段，门诊挂号大厅里也是摩肩接踵，人头攒动。而在这其中，来看头疼脑热之类常见病的不在少数。据人民医院的统计显示，每天挂号的患者中，三分之一强的人属于轻症病人。对于这些明明到社区医院采用常规性的治疗措施就能解决，却非要不辞辛苦，甘愿吃苦受累，舍近求远地跑到大医院来就医的病人们，人民医院的医生们倒是给予理解：“到社区去他不放心啊，我们告诉他没大问题，他就踏实了。”
医疗卫生体制改革设计的目标是“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。其实，目前我国的医疗机构也大致是按照这样的目标进行布局的。我国的医疗机构分为一、二、三级，分别承担不同的任务，被称为“宝塔式”结构。一级医疗机构是塔基，包括社区卫生服务中心及所属卫生服务站，这部分医疗机构，量大面广，承担着预防、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等“六位一体”的基本医疗管理功能。二级医疗机构是塔身，包括一些中小型医院，其任务是承担治疗常见病、慢病和院内康复的功能。三级医疗机构是塔尖，包括各大医院，这类医院集中了我国医疗的优势资源，是优秀人才和尖端医疗设备的集中地，定位于疑、难、急、重症的诊治，以及研究和处理突发公共卫生事件的功能。由这三级，构成了我国医疗卫生服务的完整体系。
在这样的医疗服务体系中，良性的转运应该是 80%以上的就医患者，在“塔尖”以下的医疗机构解决医疗问题。不但首诊在这里，其中的部分患者在转往大医院救治后，最后的康复痊愈过程也转回到这里完成。而“塔尖”部分的大医院的优势医疗资源，应该集中于解决剩下的20%疑难重症病患问题。而现实的情况恰恰倒过来了。80%的就医患者都涌到大医院，在这里就诊，在这里康复治疗，占用大量资源。这便是我国特有的“二八现象”。每天，大医院的专家们面对的是众多轻症病人就诊，导致众多疑难危重病人无法及时看上病，而众多的中小医院和社区医院却门可罗雀，少人问津。换句话说，医院系统的这种职能倒置，是导致我们现在面临看病难问题的重要原因之一。
根源：病人为何不愿在社区医院就医
为什么百姓不信任社区医院。即使社区医院服务热情、费用低廉也换不来居民的信任?在调查中，许多医务专家都谈到，这是个长期积累形成的问题。对于社区医院应该承担的预防疾病和基本医疗这两方面任务，都显得力不从心。
虽然，我国医疗一直遵循“防”“治”并重，以“防”为主的方针。但在长期发展过程中，医疗机构更多的是重“治”轻“防”，因而本应在预防疾病方面发挥重要作用的社区医院，其优势就一直没有得到充分发挥。
而在基本医疗方面，由于全科医生培养滞后，迟致2001年9月13日，我国才出现了第一代经过规范化培训的31位全科医生。这对全国众多社区医院来说，无异于杯水车薪。社区医院缺乏通晓内、外、妇、儿科的全科医生，也就无法承担起保卫社区群众健康“看门人”的责任。而现在的社区医生，大多是专科医生，而按照专科医生精深专业技能的要求，他们又与大医院医生的医疗水平相差太大。因此，强项不强，弱项太弱的结果是，人们有病时首诊大多不信任社区医生，怕被误诊，更怕小病被耽误成大病。
在这种现状积重难返时，为了生存，相当一批中小型医院和社区医院，为了生存纷纷搞起了合作医疗，特色门诊，承包科室等等，这其中，一些不合理不规范的操作手段，虽然可能只是个别现象，但也足以加重群众的不信任感，使这类医疗机构陷入到一种恶性循环之中。
破题：医疗卫生服务共同体让社区医院变“强”
如何让广大患者走进社区医院?北京大学人民医院，作为具有综合实力的三甲医院，主动承担起“大手拉小手”的责任。他们想出的破题办法之一是，让人民医院的优势资源向中小医院、社区医院覆盖，让社区医院变得“强”起来，让社区群众愿意到社区医院去看病。
人民医院院长王杉多年前出国考察时，就了解到，近20多年来，一种为公众提供预防—治疗—康复，全生命周期、全方位的医疗卫生保健服务与管理的新型医疗服务模式，正逐渐成为国际趋势。欧美等发达国家的很多城市和地区，都有许多这样的医疗服务体系。病人在进行就诊医疗时，不是选择哪家医院，哪位医生，而是选择自己信任的，具有较好社会信誉的医疗服务体系。从首诊开始，进入了这一医疗服务体系，就实现了医疗的一条龙服务，而体系中每个服务环节服务质量的好坏，都关系到这一医疗服务体系今后的声誉。因此，他们不是立足于做强一个医院，而是立足于做强整个服务体系。
“不管从今后医疗竞争的视角，还是从承担公益性医院公益责任的角度，人民医院都应该尝试建立这样的医疗服务体系。”王杉坦率地说。
当2007年初，北京市政府和西城区卫生局开始考虑确定一个医改试验点时，作为西城区的领头羊医院，人民医院和西城区政府一拍即合，开始了医疗服务体系建设的探索。
由于此前已有长久酝酿，2007年9月25 日，由人民医院主持设计，依托北京市科学技术委员会的科技项目支撑，探索将大医院有机融入区域医疗卫生服务的新模式正式启动。
人民医院的方案，强调各合作医院在为患者服务中要遵循统一的服务标准、统一的转诊流程、统一的服务团队、统一的管理方式，统一按照三甲医院的诊疗规范与要求为患者提供服务。而实现这一目标的基础条件是必须信息畅通。
目前，由于国内各家医院的产权人来自各个机构，有部属医院、市属医院、部队医院和民营医院等等，别说大医院与中小医院的信息沟通，就是三甲医院彼此之间，也无法做到信息沟通。大大小小的医院，如同一个个信息孤岛，所有的就诊信息在各医院中封闭运行。
王杉在介绍这项改革设想时说，“为避免产权矛盾，在设计共同体的功能时，我们考虑不改变医院的隶属关系、不改变产权关系，而主要通过网络运行方式，实现信息的共享。”
虽然，人民医院的做法并不是全国之首，甚至北京市西城区都不是国内最早尝试医疗共同体的地方。之前，已有广东、上海等医疗机构开展类似医疗合作。但是，人民医院通过搭建数字化信息系统平台，可在大医院和社区医疗机构之间实现双向转诊、预约检查、预约医生、检验信息报告和处方共享，以及视频会诊等功能，并将服务标准、流程固化在信息平台上的一整套做法，使得这次的探索具有新颖性，也使得该模式具有了较强的复制性，并具有了推广的可行性。
人民医院信息中心主任刘帆介绍说，“信息平台是以病人的流向为导向，对病人在健康和疾病相关服务过程中所涉及的数据进行整合。”通过搭建一个信息平台，就如同架起了一座座桥梁，将过去各医疗机构孤立的信息，一下子串通起来，当一位社区医生在面对一个病人时，实际上是一个系统在面对病人，他可以自主判断，也可以调动服务体的资源。他可以求助于大医院帮助进行疾病诊断，也可以渠道畅通地将需要转诊进大医院的病人，顺利送进大医院。这样的信息共享，使得社区医院的信誉大大提高了。
去年7月，我国正式启动的新医改——首次将信息化作为支撑新一轮医疗改革的支柱之一提出，而人民医院建设医疗共同体的探索，正是对这一要求的具体实践。
病人|社区医院|大医院 三方共赢 ——北京大学人民医院探索医疗卫生服务共同体调查(下篇)
看病想去大医院好医院，这是人之常情。于是，协和医院、同仁医院、人民医院等等名医院就长年人满为患。这是我们现阶段的就医观念。也许，今后的某个时间开始，我们可能不再这样选择，而是选择一个医疗系统，即从社区医院首诊开始，直到治疗、康复的全过程服务。这就要求这 “一条龙”服务涉及的各家各类医院，不仅某一个环节服务水平高，而且是整个系统服务出色。而北京大学人民医院建设医疗卫生服务共同体，就是朝着这个方向努力的改革尝试。
绿色通道：百姓看病省心又实惠
2010年2月底的一天，家住北京市德外社区的李大妈感到头晕得厉害，经社区医生问诊后建议她到大医院做进一步检查。社区医院帮她预约了北京大学人民医院神经内科的号。次日，李大妈去人民医院就诊、做头部CT检查、确诊，整个过程只用了两个多小时。同时，李大妈的检查结果也通过网络平台被传回到社区。
“过去来人民医院看病，顺利的话还要花大半天时间呐。”李大妈高兴地说。她说，让她来到家门口社区医院就诊的原因，是听说德外社区医院有一条可以直达人民医院的“绿色通道”。现在知道这条通道的人越来越多，这给德外社区医院吸引来不少患者。
今年三月的一个上午，记者来到德外社区医疗服务中心。在几十平米的门诊厅里，前来就诊的病人有好几十位。据这家医院韩铮铮院长介绍，他们每天的门诊量都有六七百人，最多时近千人，社区的住院病床也是一床难求，因为经常有大医院的医生来这里进行网上会诊。
目前，到人民医院看病享有如此便利的，不光是德外社区的居民。据人民医院信息中心主任刘帆介绍，自2007年9月，人民医院先后和北京市西城区7个社区卫生服务中心及48个社区服务站，(覆盖居民达到80万人)，北京市昌平区2所一级医院和1所二级医院，(覆盖居民120万人)，北京广播电视大学等30家企事业单位(其中在建9个)，以及北京红十字会999紧急救援中心组建了“医疗卫生服务共同体”。
双向转诊：更多人首选社区就诊
2010年3月15日上午，人民医院医疗卫生服务共同体协同管理中心的马玲大夫接到德外社区卫生服务站电话，说他们社区有位82岁的崔奶奶突发耳聋，需要到人民医院进一步确诊。马玲立即与门诊挂号处联系，为病人预约了次日下午耳鼻咽喉科的大夫，并将预约结果通知德外社区医生，同时提醒他们将病人的电子病历和健康档案通过共同体信息系统传递到人民医院，以便接诊医生事先对病人的基本情况有所了解。
人民医院神经内科医生霍阳，跟我们说了他的门诊经验：门诊病人中，自己前来挂号就诊的，不少都存在盲目性，甚至选错科室。而经过社区医院诊断过再转诊过来的病人则不同，这些病人一般都确需到大医院进一步诊治，我们通过信息平台可以直接了解到病人的情况，为病人做进一步的检查——这样，不同级别医院的医生分别做自己职责范围内的事，既提高了工作效率，优化了医疗资源利用，也让病人看病省了时间。
马玲说：“每次转诊都在电脑中有固定的流程、手续，通过IT系统，我们的医生能够看到人民医院相应科室可供选择的门诊时间，帮病人预约，病人在人民医院看病的电子病历也能让社区医生看到。同时，人民医院的医生也可通过系统看到病人在社区用药的情况，这样病人的治疗档案就可以在两个医院间被完整地保留下来。”
据了解，共同体在人民医院建立了一个共同体协管中心，这里是社区医院和人民医院双方信息的聚集点，使患者就诊信息的双向传递成为可能。通过这个信息平台，人民医院的医生会定期对社区医院的患者进行会诊，并指导社区医生制定合适的医疗服务方案。
据了解，在2年多时间里，人民医院共接诊来自共同体内的转诊病人3500多人，接待预约检查91人次。
共同体建设，提升了社区医院的服务水平，能够有名医会诊，可以双向转诊，大大降低了患者就医的风险，再加上国家鼓励发展社区医疗的各种优惠政策，让病人到社区医院就诊可以得到比去大医院更多的实惠，由此，越来越多的患者开始首诊就医在社区，中小医院、社区医院现在正变得越来越“活跃”。
技术支持：大医院助社区提升医疗水平
“参加共同体后，我们受益最大的就是拥有了有力的医疗技术支持。”北京市昌平区华一医院(原北郊医院)副院长欧阳秀革认为，能够和人民医院共享专家资源是基层医疗机构提高医疗服务水平的主要捷径之一。
始建于1974年的华一医院，其前身是“中越人民友好公社中心卫生院”，全部的家当就是四张观察床位、40余名工作人员。随着北京城镇化建设的快速发展，这些年，医院周边的回龙观、天通苑以及北七家三大社区发展起来，这里一下子聚集起120余万人。相对来说，这里离城区大医院较远，交通不便。能不能让百姓自觉舍“远”求“近”，来华一医院就诊呢? 他们知道，他们面临的首要问题就是要取得社区居民的信任。
华一医院内一科主任闫秋丽，在谈到一个病人的就医情况时深有感触：“今年二月初，有个病人持续发热20多天，最高体温近40℃。根据CT检查显示，注射抗生素使病人肺部感染已有好转，但是为何高烧不退?我们向人民医院呼吸ICU张荣宝主任求助，把病历、化验单和CT片子先传给他，次日，通过视频会诊，张主任认为，病人是肺炎是确定的，但需要调整部分用药。三天后，病人烧退，出院。”闫秋丽感慨，太方便了，除了前期准备工作，整个视频会诊只用了20多分钟。
功能延伸：社区医生忙着 “充电” 患者有了健康“管家”
2010年3月17日下午2点5分，人民医院神经内科副主任医师时红坐在该院医疗卫生服务共同体协同管理中心的视屏前，开始为基层医疗机构的医生做“脑梗死病例分析”。视屏右侧显示，还有北京市昌平区沙河医院、华一医院、西城区德胜社区三个分课堂，其中华一医院听讲人数多达四五十人。
时红从接诊后如何询问病史讲起，详细介绍了急性脑血管病的诊断思路，包括如何对患者病情作出初步判断、需要进行哪些辅助检查，以及如何进行鉴别诊断以排除其他脑血管疾病等。为这次讲座，时红认真准备了98张幻灯片，讲课持续1个小时15分钟，回答听课医生提问近三十分钟。
不出医院门，不用交学费，就能聆听专家讲课并与之面对面进行交流，对这种学习方式，基层医疗机构的医务人员非常欢迎。
据了解，2007 年11 月至2010 年3 月人民医院已经应基层医务人员要求，结合他们提出的问题，举办了23次这样的视频讲座，已有8个科室参与，听课人数达898人次。
“共同体铺到哪里，哪里的居民就能够解决到人民医院看病难的问题。”王杉认为，共同体不但能够缓解看病难问题，其新颖之处还在于，共同体不仅仅可以承担看病这一单项任务，还能够担当起健康管家的角色。
共同体的延伸服务功能之一，就是帮助病人建立一套完整的健康档案，及时提醒病人复查等注意事项。德外社区医疗服务中心韩铮铮院长以高血压治疗为例，他们为社区内的高血压患者制定了从药物到饮食、锻炼的一整套治疗方案，定期进行检查，70%以上患者的血压都能得到有效控制，对于控制效果不理想的，他们会及时转往大医院进行治疗。
王杉介绍，目前共同体已经建立起了由人民医院疾病专家与社区全科医生共同组成的以高血压、冠心病等慢病为中心的疾病管理团队，例如，以心血管专家胡大一为核心的心血管团队就是其中之一。对于心脑血管这类慢性病的治疗，无疑，“健康管家”的作用至关重要。
品牌效应：大医院获得良性发展机会
“共同体就是一个团队。”王杉在交谈中多次提到“团队”一词，他说，我们这个团队一切以病人流向为中心，各级医疗机构的信息是通畅的，服务是一体的，业务是合作的，这是一个体系在为病人服务，而不单是一家独立的医疗机构面对病人，除了各自的产权独立。
“在这种看似大医院帮扶基层医院的举措中，大医院从中获得的是良性发展机会，是品牌的效应。”王杉院长这样认为。
在共同体建设中，大医院不仅可以更好地回归本来角色，将力量集中于疑、难、急、重症的诊治，还能够更好地发挥科研教学和处理突发公共卫生事件的功能。打造共同体建设的品牌优势。
鲜为人知的事实是，一般人总是笼统地认为，到大医院看病就是难。其实，并非到大医院看所有病都难，只是看特色病难，看专家门诊难，大医院内部的一些科室也存在“吃不饱”的情况。因此，只有品牌的提升，才能在市场竞争中实现综合发展。而共同体的建设，就是实现这一目标的有效途径。
事实也说明，开展共同体后，人民医院的医疗资源不但没有受到损害，反而因为资源利用合理，提升了综合效率。2006年，人民医院实现收入10亿多元，2008年则达到14亿多元。
卫生部部长陈竺在今年召开的两会上指出： “现在需要在大医院和基层医疗卫生机构之间建立双向转诊和技术支持的这样一个长效的机制”。人民医院建立医疗服务共同体的努力，就是为建立这样的一个长效机制趟出的一条路。