美国医改的政治学解读
2010-05-05
作者：尹继武
来源：中国社会科学报
号称世界上民主国家标杆的美国，在医保问题上如此步履维艰，却不得不让人怀疑其民主背后的价值与理念，是否真的实现了“以人为本”，是否真的是“代表了广大劳动人民的利益”。美国的民主未必是效仿的标杆，但美国医改的成功经验无疑值得借鉴。
曾被批评为“光说不练”的美国总统奥巴马终于用实力证明了自己。2010年3月21日，美国医改迈出了历史性的步伐。在美国参议院激烈而悬乎的投票结果中，仅以7票的略微优势通过了奥巴马提出的医改方案。至此，奥巴马可谓实现了其竞选诺言：尽管不是第一个提出全民医保的总统，但希望是最终实现全民医保的总统。按理说，美国名列世界第一强国，民众却没有完全享受全民医保的福利，这实在是个让世人所诟病的话柄。至今，美国仍有4600万民众被排斥在医保体系之外。而根据世界卫生组织的调查，美国国民的健康指数也不尽如意，在全世界191个国家中名列72，而有些美国居民竟然去被美国长期封锁的古巴购买所需的药品，这实在不是什么光彩之事。
较之于欧洲、日本等其他发达国家，美国的医改之路崎岖难行，一路磕磕绊绊一个多世纪，才获得今天的进步。奥巴马的这次医保改革被称为他本人政治上的“天王山之战”，无论如何，这是值得祝贺之举，同时也是美国弱势群体的福音。但号称世界上民主国家标杆的美国，在医保问题上如此步履维艰，却不得不让人怀疑其民主背后的价值与理念，是否真的实现了“以人为本”，是否真的是“代表了广大劳动人民的利益”。美国的民主未必是效仿的标杆，但美国医改的成功经验无疑值得借鉴。
美国民主的悖论
此次医改方案的通过，让美国目前没有享受医保的弱势群体“生活有望了”。奥巴马目前的医改方案已将3200万无保之户列入医保体系，若顺利的话，美国已接近全民医保国家的门槛，覆盖率达全体国民的95%。这一步能走到今天，无疑归功于奥巴马靠诗竞选、靠散文执政的“口若悬河”之舌，正是他奔走于诸位议员之间，软硬兼施，最终将这盘棋险胜。尽管如此，透过美国这一重大胜利，我们不得不对美国标榜的民主提出诸种质疑。
首先，要党派利益还是公共利益？众所周知，美国的民主价值观的重要标识之一，便是实行两党轮流坐庄制度。这种驴象之争尽管有相互制衡、达到权力平衡、实现最大多数人的最大利益的功效，但与此同时，政党本身的利益往往成为首要的考虑与选择。此次医保议案的投票结果便为明证。219票赞成与212票反对的结果中，作为反对党或在野党的共和党却投下了全体一致反对的票数，即178名共和党参议员全体反对。
且不论共和党医改目标与民主党并无二致，只是方式迥异，比如支持市场主导，攻击民主党议案增加政府财政开支、增税措施等。全体共和党一致投下反对票，这种现象难以“就事论事”，更大程度上是党派利益交锋的反映。所以，围绕着医改的两党纷争，事实上可以归结为政党利益的分歧与冲突。而面对下半年即将到来的中期选举，两党之争更是步入“你死我活”的境地。那么，我们不禁要问，如此将政治斗争、政党的政治利益放到第一位，广大民众的利益从何考虑？如何保障？在政党分裂的情况下，公共利益无非就是政党斗争的一个“借口”而已。
其次，医改案是不是多数人的暴政？美国自战后以来，尽管国力一日千里，医保却原地踏步，这很大程度上可以归因于支持全民医保的社会土壤不成熟。这表现在多方面，比如，奥巴马医保改革的胜利，其实只是一种政治上的胜利，亦即实现了竞选诺言使他成为美国历史上第一位成功实现全民医保的总统。如此看来，奥巴马功不可没，确实值得骄傲，这也为直线下降的民调和人气增添了不少砝码。然而，事实上，政治上的胜利，未必能获得民意上的胜利。在参议院投票之前，美国盖洛普民意测验的结果表明，将近一半的民众反对全民医保或奥巴马的医改方案，而即使改革方案通过之后，在美英主流媒体网站，比如《纽约时报》、《经济学人》等媒体网站留言上，可以看到反对声音此起彼伏。诸如将美国拖入财政赤字的深渊，美国从此难以重负，一蹶不振的言辞为数不少。也难怪，法国总统萨科奇访问美国时，对奥巴马表示祝贺和肯定，但也道出了他的困惑：作为欧洲人，怎么也不明白美国有那么多人反对医改！
作为一项涉及普通民众的基本福利，全民医改有那么恐惧吗？难道全民医保后，美国大多数民众反而深受其害？这无疑让我们想起了托克维尔对美国民主的经典评价。美国民主是个好东西，但代表了最大多数人利益的民主，或许反过来成为了多数人的暴政。那些不属于大多数人之列的群体，他们的利益如何确保？我想，这个问题在此次美国医改事件中显露无疑。因此，民主未必就是最好的，它也可能成为大多数人的一种工具，借此维护了大多数人的利益，而忽视了少数人的利益。这样如何能体现出社会公平和正义呢？
再次，利益集团政治其害不浅。按理说，利益集团的出现，游说政治的风行，与现代代议制宪政的实施是相伴相生的。利益集团也是对社会各种声音和利益的汇聚并集中表达，进而影响政府及决策，从而可以更好地制约行政权力。当然，单纯的利益集团政治恐怕并非是民主价值观的终极归宿所在。因为集团利益并不等于公共利益。
事实上，既得利益集团往往具有反转政治利益表达与偏好的能力。既得利益集团能够实现一种马太效应，那就是不断地自我强化和封闭自己的利益与表达，在其强大的影响与压力之下，政府的政策不断地强化和照顾部分集团的利益和诉求，而偏离了政府所应有的公平与公正的立场。如果说精英阶层存在一种自我再生产的能力的话，其实利益集团政治也具备一种自我利益再生产的能力。美国医改的强大阻力，历史上医改的屡次翻船，无不与利益集团的强大压力紧密相关。在制药公司、保险公司等既得利益集团的重重轰炸与游说之下，美国历次医改总是无疾而终。结果，处于社会弱势群体的无保之户，其健康利益根本得不到保障和实现。
当然，美国的医改来之不易，也反映了美国所谓民主的种种悖论，甚或弊端。但美国的弱势群体还是幸运的，他们终于等到了奥巴马送给他们的礼物。全民医改方案的幸运通过，当然与医保问题的严重与重要性紧密相关，因为社会保障问题关乎政府的执政能力与社会声誉。但是，如果仔细观察，我们看到的是，美国医改的成功，在某种意义上成为两党政治斗争的“侥幸结果”。我们难以怀疑奥巴马总统为民谋利的真诚动机，因为正是美国人民赋予了他手中权力；但是，到底他应该为哪部分美国人民谋利，这无从规定，只能取决于奥巴马自己的判断。
美国医改的启示
美国医改无疑是西方发达国家中的特殊的个案，透过这个个案，我们可以看出一些医改的经验和启示。美国医保体系的弊病为“高支出、低效率、欠公平”，相反中国的医保改革可能面对更多的难题，不仅看病贵，而且看病难，甚至在医疗服务与药价上都难显公平与公正。美国医政应在如下方面给我们以启示。
第一，如何处理好市场与公正的关系。医保作为一种普通公民所应享受的公共利益，如果完全由市场来决定，恐怕难以实现公平与公正的效果。因为市场代表的是效率和利润，而利润必然不是以公平与公正作为基础的。美国医改长期停滞不前，受到市场的制约是一个原因，比如保险公司、富裕阶层的反对等等。所以，中国医改的基本理念与精神应是以公正公平为先导，以民众的福利为根本目标，而不是完全由市场来推进。否则，医改的推进，真正获益的不是民众，而是利益集团、公司甚至医疗系统。
第二，政府的决心至关重要。美国医改的阻力可谓不少，既有来自政治党派的制约，又有来自市场的力量，比如商业医保机构的反对，又缺乏强大的民意支持，如老年人因医改而福利受损，富裕阶层因增税而被“揩油”，正因为如此，我们应大力肯定奥巴马“背水一战”之决心。从美国议员因投票支持法案而遭受死亡恐吓，可以看出美国医改的艰难。美国政府的决心表现为两方面，其一为政府干预商业保险。比如医改方案中对商业保险公司提出多项要求，禁止保险公司因病人病史而拒绝医保、政府对投保人自费的花费设置上限等等，这些保证了美国人不因生病而破产。其二为政府干预市场竞争。为了与商业保险机构竞争，降低保费，美国政府欲设立公共健康保险机构，等等。所有这些，都是美国政府在寻找政府与市场之间的平衡点。中国医改的阻力至少没有政治制约和民意反对，因此更有理由发挥政府作为公共利益守护人的角色。
第三，让医改成为公共话题。美国医改历史上一直争论不断，尽管很长时间内没有进展，但医改公共话题的讨论、呼吁与纷争，伴随着各种声音的登场，成为一场政治秀。嘈杂的争论场面，固然给人无章无序的感觉，但是也让每个公民都有资格充分享受医改信息、决策过程的透明，从而更有利于调动民众的积极性。美国反对声音的激烈和手段的极端，反映了美国医改话题的热闹以及与每个公民的利益攸关。我认为，医改的公开进行，有利于将医改进行到底，从各种利益博弈中寻求最佳的结合点。因为利益相关者都可以表达自己的声音和关切，高度的政治参与热情有助于公正合理决策的形成。因此，让医改成为公共话题，让政府决策者享受广大民众的“监督”，或许更有利于将医改推动下去。
医改涉及公民的基本健康权，怎么改革，谁来改革，其实体现了政府医改对于公民权利的尊重意识。对于政府，医改是一种利益的博弈与协调；对于公民，医改涉及个人如何享受公共利益；对于商业机构，医改无非涉及是否有利于获取利润而已。美国医改之路现在尚难料前景，而民主党能获得什么政治收益也不确定，但是，奥巴马终于做到了这一点，美国的弱势群体也直接获益，这已经够了。（作者单位：北京外国语大学国际关系学院）